Trabajo con organizaciones de aviación, salud e industrias de alto riesgo para transformar la manera en que gestionan el riesgo y aprenden de sus errores.

Los factores humanos en aviación estudian la interacción entre las personas, las máquinas y el entorno operacional. Según la definición de la OACI (Doc. 9683), se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de trabajo; a su relación con las máquinas, procedimientos y ambientes que los rodean; y también a sus relaciones con los demás.

Aproximadamente el 70-80% de los accidentes de aviación tienen causas relacionadas con factores humanos, según estudios de la OACI. Sin embargo, esto no significa que los pilotos u operadores sean los culpables: la mayoría de los errores humanos son el resultado de condiciones latentes generadas por el sistema organizacional, tal como describió James Reason en su modelo del queso suizo (1990).

En 2021, la OACI evolucionó el concepto hacia "performances humanas", incorporando explícitamente los aspectos organizacionales y culturales en el análisis del comportamiento operacional. Este cambio reconoce que el desempeño humano no puede analizarse de manera aislada del sistema que lo contiene.

La investigación de accidentes de aviación sigue un proceso estandarizado por el Anexo 13 de la OACI: notificación inmediata, aseguramiento del lugar, recuperación y análisis de los registradores de vuelo (FDR y CVR), recolección de evidencia, análisis de factores contributivos y elaboración del informe final con recomendaciones de seguridad.

El objetivo no es determinar culpabilidad sino prevenir futuros accidentes. Esta distinción entre investigación de seguridad e investigación judicial es fundamental: cuando el sistema judicial interfiere en la investigación de seguridad, los operadores dejan de reportar incidentes por miedo a la autoincriminación, privando al sistema de la información que necesita para mejorar.

Una investigación mayor puede tomar entre 12 y 24 meses. En Argentina, la Junta de Seguridad del Transporte (JST) es el organismo responsable de estas investigaciones. A nivel internacional, el NTSB de EE.UU., el BEA de Francia y la AAIB del Reino Unido son referentes mundiales del proceso.

La seguridad sistémica es un enfoque que analiza los accidentes e incidentes como el resultado de interacciones complejas dentro de un sistema sociotécnico, en lugar de atribuirlos a errores individuales. Desarrollado por referentes como James Reason, Erik Hollnagel y Sidney Dekker, este enfoque permite identificar las condiciones latentes que hacen posible el error y diseñar defensas sistémicas más efectivas.

La diferencia práctica es significativa: un enfoque de culpabilidad individual identifica al operador que cometió el error y lo sanciona. Un enfoque sistémico pregunta qué condiciones del sistema hicieron probable ese error — y las modifica. El primero no previene el próximo accidente. El segundo sí.

Las industrias con mejores registros de seguridad del mundo — aviación comercial, energía nuclear, exploración espacial — son precisamente las que adoptaron el pensamiento sistémico como base de su gestión.

Las industrias ultraseguras como la aviación desarrollaron herramientas probadas — CRM, cultura justa, SMS y análisis sistémico de incidentes — que los sistemas de salud están adoptando formalmente. La OMS estima que ocurren 134 millones de eventos adversos evitables en hospitales de países en desarrollo cada año, causando 2,6 millones de muertes.

El Protocolo de Londres, la metodología de análisis de eventos adversos en salud más usada internacionalmente, fue diseñado directamente a partir del proceso de investigación de accidentes de aviación. Su premisa es idéntica: los eventos adversos no son causados por una persona negligente, sino por la convergencia de múltiples factores en distintos niveles del sistema.

En Argentina, la Ley 27.797 (Ley Nicolás) establece la obligatoriedad de implementar sistemas de gestión de la seguridad del paciente alineados con estos principios, creando una demanda urgente de profesionales formados en metodología sistémica.

El CRM (Crew Resource Management o Gestión de Recursos de Tripulación) es un conjunto de técnicas de entrenamiento desarrollado originalmente por la NASA en 1979, tras una serie de accidentes causados por fallas de comunicación en la cabina de vuelo. Su objetivo es mejorar la comunicación, la toma de decisiones y el trabajo en equipo en operaciones de alto riesgo.

La IATA estima que los sistemas voluntarios de reporte de seguridad, que solo funcionan cuando existe un ambiente de confianza como el que promueve el CRM, previenen miles de accidentes anualmente. Hoy el CRM es obligatorio en la aviación comercial de prácticamente todos los países del mundo, y sus principios se aplican en medicina, industria nuclear, manejo de emergencias y otras industrias de alto riesgo.

Su implementación es una de las razones por las que la aviación comercial tiene hoy la tasa de accidentes más baja de la historia.

Una cultura justa es un ambiente organizacional en el que las personas no son sancionadas por acciones u omisiones tomadas de buena fe, pero donde la negligencia grave, las violaciones deliberadas y los actos destructivos no son tolerados. Fue formalizada por el investigador Sidney Dekker y adoptada por la OACI como componente central de los Sistemas de Gestión de la Seguridad (SMS).

La cultura justa no es una cultura sin responsabilidad. La distinción clave es entre errores cometidos de buena fe dentro de sistemas con fallas, y decisiones tomadas con indiferencia hacia la seguridad. El primero requiere mejora del sistema. El segundo requiere consecuencias.

La IATA estima que los sistemas de reporte voluntario de incidentes — que solo funcionan en ambientes de cultura justa — previenen miles de accidentes anuales. Sin confianza en que el reporte no generará represalias, los operadores ocultan incidentes y el sistema pierde la información que necesita para mejorar.

Según datos de la OACI e IATA, las principales causas de accidentes de aviación son factores humanos (70-80%), fallas técnicas, condiciones meteorológicas adversas y factores organizacionales. Sin embargo, esta clasificación es simplificadora: la mayoría de los accidentes no tienen una causa única sino una cadena de eventos y condiciones latentes que convergen.

El modelo del queso suizo de James Reason (1990) explica esto con precisión: un accidente ocurre cuando los agujeros de múltiples capas de defensa se alinean simultáneamente. Cada agujero representa una falla activa o una condición latente que el sistema organizacional generó y toleró durante meses o años antes del evento.

Por eso el análisis sistémico es más efectivo que buscar un único culpable: permite identificar las fallas en todas las capas del sistema — técnica, humana, organizacional y regulatoria — y diseñar mejoras que realmente reduzcan la probabilidad de futuros accidentes.

Un SMS (Safety Management System o Sistema de Gestión de la Seguridad) es un enfoque sistemático y explícito para gestionar la seguridad operacional. Según el Anexo 19 de la OACI, tiene cuatro componentes: Política de seguridad, Gestión de riesgos de seguridad, Aseguramiento de la seguridad y Promoción de la seguridad.

Su implementación es obligatoria para aerolíneas, aeropuertos y proveedores de servicios de navegación aérea en todo el mundo. La diferencia entre un SMS efectivo y uno nominal radica en la cultura organizacional: un SMS funciona cuando los operadores confían en que reportar incidentes mejora el sistema en lugar de generarles consecuencias negativas.

El mismo concepto se está adoptando en salud bajo el nombre de sistemas de gestión de la seguridad del paciente. En Argentina, la Ley 27.797 (Ley Nicolás) establece su implementación obligatoria en establecimientos de salud, reconociendo los aprendizajes de las industrias ultraseguras.