La aviación es la industria de transporte más segura del mundo. Los hospitales, en cambio, son entornos donde los errores evitables siguen causando millones de muertes cada año. La pregunta inevitable es: ¿qué puede aprender la salud de la aviación?
La respuesta no es simple ni se reduce a implementar listas de verificación. Implica adoptar una forma completamente diferente de pensar sobre el error, la responsabilidad y la mejora continua.
El problema de fondo: culpar a las personas no resuelve el sistema
Durante décadas, tanto la aviación como la medicina respondieron a los accidentes e incidentes de la misma manera: buscando al culpable. En aviación, ese culpable solía ser el piloto. En medicina, el médico, la enfermera o el técnico que cometió el error.
El problema de ese enfoque es que no modifica el contexto de ocurrencia. Si el sistema tiene condiciones que hacen probable el error —procedimientos confusos, comunicación deficiente, presión temporal, fatiga— sancionar a la persona que cometió el error no impide que otro operador, en las mismas condiciones, cometa el mismo error al día siguiente.
"Cada vez que el sistema se conforma con señalamientos individuales, se pierde una oportunidad de mejora y como mínimo se mantienen las condiciones para que el accidente se repita." — Augusto De Santis, Deficiencias de seguridad en el transporte aéreo (2023)
Los primeros puentes entre aviación y salud
Los vínculos entre la seguridad en aviación y la seguridad del paciente no son nuevos. En 1960, los médicos Safren y Chapanis publicaron uno de los primeros trabajos sobre factores humanos en contextos hospitalarios, identificando 178 casos de errores en la administración de medicamentos. Sus conclusiones anticipaban lo que décadas después se convertiría en una disciplina completa.
En 1978, Avedis Donabedian propuso el modelo de Estructura, Proceso y Resultados (SPO), uno de los primeros recursos destinados a la calidad asistencial con una visión de sistema. Y a finales del siglo XX, los tres principios fundamentales de la gestión de riesgos en salud ya coincidían con los postulados de la seguridad sistémica en aviación:
- Orientación del sistema: el rendimiento es el resultado de la interacción de un sistema sociotécnico en el que las personas son un componente de un todo.
- Centrarse en la persona: los individuos y grupos de trabajo son claves en el funcionamiento del sistema.
- Mejora desde el rediseño: rediseño de procesos y equipos basado en la mejora del rendimiento humano.
Herramientas de aviación adoptadas por la salud
| Concepto en aviación | Equivalente en salud | Objetivo compartido |
|---|---|---|
| CRM (Crew Resource Management) | Trabajo en equipo en quirófano, UCI, urgencias | Mejorar comunicación y toma de decisiones en grupo |
| Cultura justa (Just Culture) | Ambiente de reporte sin miedo a represalias | Que los errores se reporten y no se oculten |
| SMS (Safety Management System) | Sistema de gestión de seguridad del paciente | Gestión proactiva y sistemática de los riesgos |
| Investigación de accidentes (Anexo 13 OACI) | Protocolo de Londres | Análisis sistémico sin buscar culpables |
| Briefing pre-vuelo | Tiempo muerto quirúrgico (surgical timeout) | Verificación antes de operaciones críticas |
| Reporte de incidentes (ICAO safety reports) | Reporte de eventos adversos e incidentes | Aprender de los casi-accidentes antes del daño |
El Protocolo de Londres: la investigación sistémica en salud
El Protocolo de Londres es la metodología de análisis de eventos adversos en salud más utilizada a nivel internacional. Fue desarrollado por Charles Vincent y su equipo en el University College London, tomando directamente los principios del análisis de accidentes de aviación.
Su premisa central es idéntica a la de la investigación aeronáutica moderna: los eventos adversos no son causados por una persona negligente, sino por la convergencia de múltiples factores contributivos en distintos niveles del sistema. El análisis busca identificar esos factores para mejorar el sistema, no para sancionar a quien cometió el error.
Argentina y la Ley Nicolás: la Ley 27.797 de Calidad y Seguridad Sanitaria establece en Argentina la obligatoriedad de implementar sistemas de gestión de la seguridad del paciente alineados con estos principios. La formación de analistas de eventos adversos capacitados en metodología sistémica es hoy una necesidad urgente del sistema de salud argentino.
El modelo SEIPS: ergonomía sistémica en salud
El modelo de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) profundiza sobre las cualidades adaptativas de los trabajadores de salud y fomenta el desempeño activo como elemento de fortalecimiento del sistema asistencial. Si bien fue desarrollado específicamente para el campo de la salud, sus lineamientos son aplicables a cualquier industria de alto riesgo.
El SEIPS está estructurado en cinco procesos consecutivos que respetan una cronología de lo particular a lo general: desde el desempeño individual hasta la performance organizacional. Su fortaleza radica en que obliga a pensar en todos los aspectos del sistema de trabajo, sus interacciones y sus posibles resultados —no solo en el acto del profesional de primera línea.