La aviación comercial transformó su seguridad en pocas décadas aplicando un principio que la medicina conoce pero no termina de incorporar: los errores no los cometen las personas, los producen los sistemas.
La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se producen 134 millones de eventos adversos evitables en hospitales de países en desarrollo, causando alrededor de 2,6 millones de muertes. En los países de ingresos altos, uno de cada diez pacientes sufre daño como resultado de la atención sanitaria recibida. Son cifras que señalan, sin margen para la ambigüedad, que la seguridad del paciente es uno de los problemas de salud pública más importantes del mundo y uno de los menos reconocidos como tal.
Al mismo tiempo, la aviación comercial opera con una tasa de accidentes que la convierte en el medio de transporte más seguro de la historia. No siempre fue así. En las décadas de 1950 y 1960, la aviación comercial tenía tasas de accidentes que hoy serían inaceptables. La transformación fue deliberada, metódica y está documentada. Y tuvo como eje un cambio que no fue técnico: fue epistemológico.
Durante décadas, la investigación de accidentes de aviación operó bajo el mismo paradigma que hoy predomina en la gestión de eventos adversos en salud: buscar al responsable. Se identificaba al piloto que había cometido el error, al controlador que había dado la instrucción incorrecta, al mecánico que había omitido un paso del procedimiento. Se sancionaba, se capacitaba, se actualizaba el manual. Y el próximo accidente ocurría.
El quiebre comenzó con los trabajos de James Reason, psicólogo británico que en 1990 publicó su modelo epidemiológico de los accidentes organizacionales. Reason propuso algo que en ese momento resultó incómodo para muchas organizaciones: los errores activos de los operadores de primera línea son casi siempre el resultado de condiciones latentes que el sistema organizacional generó durante meses o años. El piloto que tomó la decisión incorrecta lo hizo en un contexto de fatiga, presión operacional, comunicaciones ambiguas, procedimientos que no contemplaban esa situación y una cultura organizacional que priorizaba la eficiencia sobre la seguridad. Sancionar al piloto no modifica ninguna de esas condiciones.
Este modelo, conocido popularmente como el queso suizo por la metáfora que utilizó Reason para ilustrarlo, reorientó el análisis de accidentes desde el individuo hacia el sistema. Y con eso cambió todo: los métodos de investigación, los sistemas de reporte, la formación de tripulaciones, la relación entre reguladores y operadores.
El cambio epistemológico necesitó herramientas concretas para materializarse. La aviación desarrolló varias que hoy son estándares globales obligatorios y que la medicina está comenzando a adoptar de manera parcial y todavía insuficiente.
El CRM (Crew Resource Management, Gestión de Recursos de Tripulación) nació en 1979 a partir de una investigación de la NASA que analizó las causas de accidentes donde la competencia técnica de los pilotos era incuestionable pero la comunicación, la toma de decisiones en equipo y el manejo de la jerarquía habían fallado. El CRM estableció que las habilidades no técnicas, aquellas que no figuran en los manuales de operación, son tan críticas para la seguridad como las habilidades técnicas. La medicina lo sabe desde hace tiempo. Sin embargo, la formación de profesionales de la salud sigue siendo predominantemente técnica, con una atención marginal a las habilidades de comunicación en situaciones críticas, el liderazgo situacional y la gestión del error en equipo.
Los sistemas de reporte voluntario de incidentes fueron otro aporte central. La OACI estableció su obligatoriedad hace décadas, pero el elemento que los hace funcionar no es la obligatoriedad sino la cultura justa: la garantía de que reportar un incidente no tendrá consecuencias disciplinarias para quien reporta. Sin esa garantía, el sistema de reporte existe en el papel pero no en la realidad. La medicina enfrenta exactamente ese desafío: los sistemas de notificación de eventos adversos existen en muchos hospitales, pero las tasas de notificación siguen siendo bajas porque el ambiente de trabajo no garantiza la protección del profesional que reporta.
El SMS (Safety Management System, Sistema de Gestión de la Seguridad), obligatorio en la aviación comercial global desde que la OACI lo incorporó al Anexo 19, es un enfoque sistemático y proactivo para gestionar la seguridad. No espera a que ocurra un accidente para actuar. Identifica peligros, evalúa riesgos, implementa mitigaciones y monitorea su efectividad de manera continua. En Argentina, la Ley 27.797 (Ley Nicolás) incorporó la obligatoriedad de implementar sistemas de gestión de la seguridad del paciente en establecimientos de salud, reconociendo explícitamente los aprendizajes de las industrias ultraseguras. La implementación efectiva de esa ley es todavía un proceso en curso.
La transferencia más directa de la metodología de investigación de la aviación a la medicina es el Protocolo de Londres, desarrollado por Charles Vincent y sus colaboradores y adoptado como estándar internacional para el análisis de eventos adversos en salud. Su premisa es la misma que la del análisis sistémico de accidentes en aviación: el evento adverso no fue causado por la negligencia de un profesional sino por la convergencia de múltiples factores en distintos niveles del sistema, desde las condiciones de trabajo individuales hasta las políticas institucionales y los factores organizacionales más amplios.
La versión actualizada del protocolo (2024) incorpora explícitamente el marco conceptual de los sistemas sociotécnicos complejos, reconociendo que el sistema de salud no es una suma de profesionales individuales sino una red de interacciones entre personas, tecnologías, procesos, estructuras organizacionales y condiciones del entorno que produce resultados emergentes, incluyendo los adversos.
"La mayoría de los errores perniciosos no se deben a prácticas incorrectas de un trabajador de la salud o de grupos de ellos, sino que es producto de deficiencias sistémicas o procedimentales que desencadenan dichos errores humanos."
Organización Mundial de la Salud (2023). Seguridad del paciente. Datos y cifras.
El conocimiento existe. El marco conceptual está desarrollado. Las herramientas están disponibles. La pregunta relevante entonces no es qué hace falta saber, sino por qué el conocimiento no se traduce en práctica con la velocidad y profundidad que la magnitud del problema demanda.
Una parte de la respuesta está en la cultura profesional de la medicina. La formación médica y de enfermería construye una identidad profesional fuertemente centrada en la competencia individual. El error se vive como fracaso personal, no como señal del sistema. Esa lógica es comprensible desde lo humano pero es incompatible con la gestión sistémica de la seguridad.
Otra parte está en la estructura del sistema de salud. A diferencia de una aerolínea, que opera dentro de un marco regulatorio unificado con estándares de seguridad operacional precisos y auditables, el sistema de salud es fragmentado, heterogéneo y con una regulación que todavía tiene más énfasis en los procesos administrativos que en los resultados de seguridad.
Y una parte importante está en el liderazgo institucional. La cultura de seguridad de un hospital no se construye desde el personal de primera línea. Se construye desde la conducción. Cuando la dirección de un establecimiento de salud responde a un evento adverso buscando culpables en lugar de condiciones sistémicas, comunica a toda la organización cuál es la lógica que opera realmente, independientemente de lo que digan las políticas escritas.
La aviación tardó décadas en construir la cultura de seguridad que hoy tiene. No fue un proceso lineal ni libre de resistencias. Hubo actores que se opusieron a la cultura justa porque temían que eliminar las consecuencias del error eliminara también la responsabilidad. Hubo organizaciones que implementaron sistemas de gestión de la seguridad como ejercicio de cumplimiento regulatorio sin modificar las dinámicas culturales que los debían sostener. Hubo presiones económicas que compitieron permanentemente con las inversiones en seguridad.
Lo que la experiencia de la aviación enseña a la medicina no es que el camino sea fácil. Es que el cambio es posible y que sus resultados son medibles. Es que las herramientas existen y están probadas. Y es que el punto de partida no es técnico sino cultural: requiere que la organización, desde su conducción hasta su operación de primera línea, acepte que los eventos adversos son información sobre el sistema, no juicios morales sobre las personas.
Ese cambio de perspectiva es, a la vez, el más simple de enunciar y el más difícil de sostener en la práctica. Es también el único que produce resultados reales y duraderos en la seguridad de los pacientes.
Ambas son industrias donde el error humano puede tener consecuencias graves e irreversibles, y ambas operan en sistemas sociotécnicos complejos donde el desempeño individual está profundamente condicionado por el contexto organizacional. La diferencia es que la aviación adoptó el pensamiento sistémico décadas antes que la medicina y tiene resultados documentados de esa transformación.
El Protocolo de Londres es la metodología más utilizada internacionalmente para el análisis de eventos adversos en salud. Fue diseñado directamente a partir del proceso de investigación de accidentes de aviación y parte de la premisa de que los eventos adversos no son causados por la negligencia individual sino por la convergencia de múltiples factores en distintos niveles del sistema hospitalario.
La Ley 27.797, conocida como Ley Nicolás, establece la obligatoriedad de implementar sistemas de gestión de la seguridad del paciente en establecimientos de salud en Argentina. Reconoce explícitamente los aprendizajes de las industrias ultraseguras, en particular la aviación, y promueve una cultura organizacional basada en el aprendizaje sistémico en lugar de la búsqueda de responsables individuales.